別記第11号様式(第13条関係)
県営住宅入居承継承認申請書
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　号棟　階　　号室)
承継人氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　(　　)　　―　　　　　　
　県営住宅の入居者が	死亡
退去	したので、当該入居者と同居していた者として引き続き	
当該県営住宅に居住いたしたく、下記のとおり和歌山県営住宅条例(平成9年和歌山県条例第42号)第14条第1項の規定により入居の承継の承認を申請します。
　なお、申請者(同居させようとする者を含む。)が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員であることが判明したときは、速やかに県営住宅を明け渡すことを誓約します。
記
1　県営住宅の団地名及び住宅番号
　　　　　　　団地名　　号棟　　階　　号室
2　入居者(被承継人)及び入居の承継の承認を申請する者(承継人)
被承継人	承継人	
氏名	　	氏名	　	
入居年月日	　　年　　月　　日	同居年月日	　　年　　月　　日	
3　入居の承継の申請を行う理由
　(1)　承継理由
　
　(2)　承継理由が発生した年月日
　
4　入居の承継の承認を申請する者(承継人)及びその者が同居させようとする者
ふりがな	生年月日	続柄	職業	勤務先の名称、所在地及び電話番号	年間所得金額	備考	
氏名							
　	　	本人
(承継人)	　
　	(　　)　　―	　	　	
　							
　	　	　	　
　	(　　)　　―	　	　	
　							
　	　	　	　
　	(　　)　　―	　	　	
　							
　	　	　	　
　	(　　)　　―	　	　	
　							
添付書類　1　入居者と承継人との続柄を証明する書類
　　　　　2　入居者が死亡した場合にあっては、その事実を証明する書類
　　　　　3　承継人及びその同居者全員の収入を証明する書類
　　　　　4　その他知事(市町村長、和歌山県住宅供給公社理事長)が必要と認める書類
備考　承継人氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。
様式作成上の注意
　　和歌山県営住宅条例第5章の規定による県営住宅の使用の場合には、本文中「第14条第1項」を「第47条において準用する同条例第14条第1項」に記載を改めること。