別記第10号様式(第12条関係)
　
県営住宅入居者等氏名変更届出書
　
　　年　　月　　日
　
　　　　　　　　　様
　
住所　　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　号棟　階　号室)
氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　(　　)　　―　　　　　　
　
　下記のとおり県営住宅の	入居者
同居者	がその氏名を変更したので、和歌山県営住宅条例	
施行規則(平成9年和歌山県規則第95号)第12条の規定により届け出ます。
　
記
　
1　県営住宅の団地名及び住宅番号
　　　　　　　団地　　号棟　　階　　号室
2　氏名変更の内容
変更前	変更後	
ふりがな	　	ふりがな	　	
氏名	　	氏名	　	
3　氏名変更の理由
　
　
　
　
添付書類　氏名の変更があったことを証明する書類
備考　届出者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。