別記第9号様式(第11条関係)
県営住宅同居者変更届出書
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　号棟　階　号室)
氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　(　　)　　―　　　　　　
　
　下記のとおり県営住宅の同居者に変更があったので、和歌山県営住宅条例施行規則(平成9年和歌山県規則第95号)第11条の規定により届け出ます。
記
1　県営住宅の団地名及び住宅番号
　　　　　　　団地　　号棟　　階　　号室
2　変更のあった同居人
ふりがな	生年月日	入居者との続柄	変更の内容	変更のあった年月日	備考	
氏名						
　	　	　	　
　	　	　	
　						
　	　	　	　
　	　	　	
　						
　	　	　	　
　	　	　	
　						
　	　	　	　
　	　	　	
　						
添付書類　同居者について変更が生じた事実を証明する書類
備考　届出者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。