別記第5号様式(第7条関係)
　
県営住宅緊急連絡人住所等変更届出書
　
　　年　　月　　日
　
　　　　　　　　　様
　
住所　　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　号棟　階　号室)
氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　(　　)　　―　　　　　　
　
　県営住宅の入居の請書に係る緊急連絡人の住所、氏名等について、下記のとおり変更があったので、和歌山県営住宅条例施行規則(平成9年和歌山県規則第95号)第7条の規定により届け出ます。
記
1　県営住宅の団地名及び住宅番号
　　　　　　　団地　　号棟　　階　　号室
2　変更の内容
変更事項	旧	新	
ふりがな	　	　	
氏名	　	　	
住所	　	　	
電話番号	(　　　　)　　　―	(　　　　)　　　―	
勤務先の所在地及び名称	　	　	
電話番号	(　　　　)　　　―	(　　　　)　　　―	
変更年月日	　　　年　　　　月　　　　日	
備考　届出者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。