別記第22号様式(第25条関係)
　
県営住宅明渡届出書
　
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　号棟　階　　号室)
氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　(　　)　　―　　　　　　
　
　下記のとおり県営住宅を明け渡しますので、和歌山県営住宅条例(平成9年和歌山県条例第42号)第38条第1項の規定により届け出ます。
　
記
　
県営住宅の団地名及び住宅番号	団地　　　号棟　　　階　　　号室	
明渡年月日	　　年　　　　　月　　　　　日	
転出先	住所
電話番号　(　　　)　　　―	
用途変更、模様替え又は増築の有無	有(内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　)無	
　
※　検査日　　　年　　　月　　　日　検査員職氏名
　　検査内容	
備考　1　※印の欄は、記入しないでください。
　　　2　届出者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。
様式作成上の注意
　　和歌山県営住宅条例第5章の規定による県営住宅の使用の場合には、本文中「第38条第1項」を「第47条において準用する同条例第38条第1項」に記載を改めること。