別記第21号様式(第24条関係)
　
県営住宅明渡期限延長申出書
　
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　号棟　階　　号室)
氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　(　　)　　―　　　　　　
　
　和歌山県営住宅条例(平成9年和歌山県条例第42号)第30条第1項の規定により高額所得者として県営住宅の明渡請求を受けましたが、特別の事情があるので、下記のとおり明渡しの期限を延長していただきたく、同条第4項の規定により申し出ます。
　
記
　
県営住宅の団地名及び住宅番号	団地　　　号棟　　　階　　　号室	
明渡しの請求を受けた日	　　年　　　　　月　　　　　日	
明渡しの期限とされた日	　　年　　　　　月　　　　　日	
延長を希望する明渡しの期限	　　年　　　　　月　　　　　日	
延長の申出の理由	　	
添付書類　延長の申出の理由を証明する書類
備考　申出者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。