別記第17号様式(第19条関係)
　
県営住宅併用承認申請書
　
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　号棟　階　　号室)
氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　(　　)　　―　　　　　　
　県営住宅において下記業務の施術所を開設したいので、県営住宅の併用を承認されたく、和歌山県営住宅条例(平成9年和歌山県条例第42号)第25条ただし書及び和歌山県営住宅条例施行規則(平成9年和歌山県規則第95号)第19条の規定により申請します。
記
県営住宅の団地名及び住宅番号	　　　　　　　　　　　団地　　　号棟　　　階　　　号室	
施術者の氏名等	氏名	　	入居者との続柄	　	
	免許の種類	　　　　　　　　　　　　　　　　　師免許	
	障害名及び障害の級別	　	
施術所を開設して行おうとする業務の種類	あん摩業・マッサージ業・指圧業・はり業・きゅう業	
施術所の開設予定年月日	　	
施術所及び施術時間の予定	　	
施術所の用途に使用する部分	別添平面図のとおり	
業務又は施術所に関しての広告の方法	　	
添付書類　1　あん摩マッサージ指圧師免許証、はり師免許証又はきゆう師免許証の写し
　　　　　2　身体障害者手帳の写し
　　　　　3　施術所の用途に使用する部分を表示した県営住宅の平面図
　　　　　4　業務又は施術所に関する屋外広告物を表示する場所を示した位置図
　　　　　5　その他知事(市町村長、和歌山県住宅供給公社理事長)が必要と認める書類
備考　申請者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。
様式作成上の注意
　　和歌山県営住宅条例第5章による県営住宅の使用の場合には、本文中「第25条ただし書」を「第47条において準用する同条例第25条ただし書」に記載を改めること。