別記第16号様式(第18条関係)
　
県営住宅一時不在届出書
　
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　号棟　階　号室)
氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　(　　)　　―　　　　　　
　下記のとおり県営住宅を引き続き15日以上使用しないので、和歌山県営住宅条例(平成9年和歌山県条例第42号)第23条の規定により届け出ます。
記
1　県営住宅の団地名及び住宅番号
　　　　　　　団地　　号棟　　階　　号室
　
2　県営住宅を引き続き使用しない期間
　　　　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
3　県営住宅を引き続き15日以上使用しない理由
　
　
4　県営住宅を引き続き15日以上使用しない間の当該県営住宅の維持管理の方法
　
　
　
5　県営住宅を引き続き15日以上使用しない間の入居者及びその同居者の滞在場所並びにこれらの者に対する連絡の方法
備考　届出者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。
　
　
　
　
様式作成上の注意
　　和歌山県営住宅条例第5章の規定による場合には、本文中「第23条」を「第47条において準用する同条例第23条」に記載を改めること。