別記第15号様式(第17条関係)
県営住宅家賃等減免(徴収猶予)申請書
年　　月　　日
　　　和歌山県知事　様
住所　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　号棟　階　号室)
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　(　　)　　―　　　　　
　和歌山県営住宅条例(平成9年和歌山県条例第42号。以下「条例」という。)	第18条
第19条
第31条	
　
第2項
第3項において準用する条例第18条	の規定に基づき、県営住宅の	家賃
敷金
条例第31条第2項	
　
　
に規定する金銭	の	減免

徴収猶予	を受けたいので、和歌山県営住宅条例規則(和歌山県規	
則第95号)第17条第1項及び第2項の規定により、下記のとおり申請します。
記
1　県営住宅の団地名及び住宅番号
　　　　　　　団地　　号棟　　階　　　号室
2　申請の内容
区分	家賃	敷金	条例第31条第2項に規定する金銭	
納付すべき額	　　年　　月分から
　　年　　月分まで
月額　　　　　　円	円	　　年　　月分から
　　年　　月分まで
月額　　　　　　円	
減免
徴収猶予	申請額	　　年　　月分から
　　年　　月分まで
月額　　　　　　円	円	　　年　　月分から
　　年　　月分まで
月額　　　　　　円	
徴収猶予を受けようとする期間(徴収猶予の場合のみ記載)	　　年　月　日から
　　年　月　日まで	　　年　月　日から
　　年　月　日まで	　　年　月　日から
　　年　月　日まで	
申請理由	　	
添付書類　1　入居者及びその同居者全員の収入を証明する書類
　　　　　2　生活困窮等の事実を証明する書類
　　　　　3　その他知事が必要と認める書類
備考　申請者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。
様式作成上の注意
　　和歌山県営住宅条例第5章の規定による場合には、本文中	「　第18条
　　第19条第2項
　　第31条第3項において	
　
　
準用する条例第18条　」	を	「　第47条において準用する条例第18条
　
　　第47条において準用する条例第19条第2項　」	と、	
「　家賃
　　敷金
　　条例第31条第2項に規定する金銭　」	を	「　家賃

　　敷金　」	に記載を改めること。