附則別記様式(附則第2項関係)
県営住宅連帯保証人変更承認申請書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　　号棟　　階　　号室)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号(　　　)　　　　―　　　　　　　
　　　年　　月　　日付けで知事又は市町村の長若しくは和歌山県住宅供給公社理事長に提出した県営住宅の入居の請書について、下記のとおり連帯保証人を緊急連絡人に変更したいので、和歌山県営住宅条例施行規則の一部を改正する規則(令和2年和歌山県規則第10号)附則第2項の規定により同規則による改正前の和歌山県営住宅条例施行規則(平成9年和歌山県規則第95号。以下「規則」という。)第6条の規定の例によることとされた同条第1項の規定に基づき申請します。
　なお、和歌山県営住宅条例(平成9年和歌山県条例第42号。以下「条例」という。)及び規則の規定並びに　　年　　月　　日付けで知事又は市町村の長若しくは和歌山県住宅供給公社理事長に提出した県営住宅の入居の請書の1の記(以下「請書1の記」という。)に掲げる事項に違反したときは、条例第55条第1項に規定する公営住宅監理員等(条例第55条第1項に規定する公営住宅監理員その他の県営住宅及び共同施設の管理に関する事務を行う者をいう。)が緊急連絡人に対して、当該違反した事実に関する情報の提供を行うことに異議はありません。
記
1　県営住宅の団地名及び住宅番号
　　　　　　団地　　号棟　　階　　号室
2　連帯保証人及び緊急連絡人の氏名
　(1)　連帯保証人の氏名
　(2)　緊急連絡人の氏名
3　連帯保証人を緊急連絡人に変更する理由

4　緊急連絡人の請書
　　入居者　　　　　　に関し緊急連絡人　　　　　　は、次の事項を堅く守ります。
　(1)　入居者が条例及び規則の規定並びに請書1の記に掲げる事項に違反した場合には、知事(市町村長、和歌山県住宅供給公社理事長)が行う是正措置及びその指導に協力します。
　(2)　入居者が知事(市町村長、和歌山県住宅供給公社理事長)に無断で県営住宅を立ち退いた場合には、入居者に代わって県営住宅明渡届出書の提出を行い、及び入居者に係る家財等の処分について県に協力します。
　緊急連絡人
ふりがな	　	実印	　	入居者との続柄	生年月日	
氏名	　			　	年　　月　　日　	
住所	
電話番号(　　　)　　　―　　	
勤務先の所在地、名称及び電話番号	
電話番号(　　　)　　　―　　	

添付書類　1　緊急連絡人の印鑑登録証明書
　　　　　2　その他知事(市町村長、和歌山県住宅供給公社理事長)が必要と認める書類
　備考　申請者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。