別記第6号様式(第5条関係)
　　(A4)
和歌山県建築基準法施行細則第5条の規定による名義(変更)届

　　和歌山県建築主事　　　　様
年　　月　　日　　
届出者(建築主)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　)　　　　	
1　建築主(築造主)住所　氏名	新	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	旧	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
2　代理者住所　氏名	(　　　)建築士(　　　)登録第　　　　　号
(　　　　　　　)建築士事務所　　知事登録第(　　)　　　　　号
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　(　　)	
3　設計者資格住所　氏名	(　　　)建築士(　　　)登録第　　　　　号
(　　　　　　　)建築士事務所　　知事登録第(　　)　　　　　号
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　(　　)	
4　工事施工者住所　氏名	建設業の許可(大臣・　　知事)　　第　　　　　号
住所　　　　　　　　　　　　名称
氏名　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　(　　)	
　	
5　確認番号確認年月日	　第　　　　　　号　　　　　　年　　月　　日	
6　敷地の地名地番	和歌山県	
(注意)
　1　建築主の名義変更の場合は、新旧名義人が連署し、新建築主が届け出ること。
　2　新規に選定しようとする場合は、変更の部分を消すこと。
　3　3欄は設計者の住所氏名等に変更があった場合、4欄は工事施工者を変更した場合、それぞれ変更後の内容を記入の上届け出ること。
　4　確認済証を添えて届け出ること。
　	
又は本庁
振興局建設部