別記第3号様式(第3条関係)
　　(A4)
　　和歌山県建築基準法施行細則第3条の規定による

工事施工者選定届

　　和歌山県建築主事　　　　様

年　　月　　日　　

届出者(建築主)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　　)　　　　

　下記のとおり工事施工者を選定したので届け出ます。

	
1　工事施工者住所氏名	建設業の許可　(大臣・　　　知事)　　第　　　　　号
住所　　　　　　　　　　　　名称
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　(　　)	
2　確認番号年月日	第　　　　　号　　　　　　　　　　年　　月　　日	
3　敷地の地名地番	和歌山県	
振興局建設部又は本庁