別記第4号様式(第4条関係)

工事監理者選定届

年　　月　　日　　
　　和歌山県建築主事　　　　様
建築主　住所　　　　　　　　　　　　　	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
　　　　　　　　　　　　　　　を工事監理者として定めたので、和歌山県建築基準法施行細則第4条の規定により届け出ます。
　また、私は、同人に工事監理を委託し、建築士法第24条の8の規定により当該工事監理に係る書面の交付を受けたことに相違ない旨を申し添えます。	

年　　月　　日　　
　　和歌山県建築主事　　　　様
工事監理者　住所　　　　　　　　　　　　	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		
資格(　)建築士(大臣・　　知事)登録第　　　　号
(　)建築士事務所(　　)知事登録第　　　　号
事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　私は、建築士法に基づき、下記の建築物の工事監理を引き受け、下記の建築確認申請(計画変更の場合を含む。)に係る図面に則して工事監理をすることを届け出ます。	
建築物の名称	　	
建築物の位置	　	
建築確認番号又は受付番号	　	
工事の計画	工事着手日　　　　　　年　　月　　日
特定工程　　　　　　　年　　月　　日

工事完了日　　　　　　年　　月　　日

備考	　	
受付欄