別記第10号様式（第10条関係）

年　　月　　日　　

　和歌山県知事　様

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　

占用料等の減免申請書

　和歌山県海岸占用料等徴収条例第3条の規定により、占用料等の減免を申請します。

記
占用等場所	　	
占用等の期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
占用等の面積・数量等	　	
占用等の目的	　	
占用料等	　	
減免を受けようとする額	　	
減免を受けようとする理由	　	
備考	　	
添付書類
　その他減免の根拠となるべき参考資料