別記第8号様式（第5条関係）

年　　月　　日　　

　和歌山県知事　様

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　

承継届出書

　下記のとおり、許可を受けた者の権利及び義務を承継したので、海岸保全区域等における占用等に関する規則第5条第2項の規定により届け出ます。

記
場所	　	
行為の種類	　	
面積・数量等	　	
許可年月日	　　　　年　　月　　日　　　指令　　第　　　号	
許可期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
許可を受けた者の住所及び氏名(法人にあっては事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　住所
(所在地)	　	
	　氏名
(名称及び代表者氏名)	　	
承継理由	　	
添付書類
　(1)　現許可書の写し
　(2)　戸籍謄本、法人登記簿謄本その他承継の事実を証する書面