別記第7号様式（第5条関係）

年　　月　　日　　

　和歌山県知事　様

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　

届出書

　下記のとおり、海岸保全区域等における占用等に関する規則第5条第1項の規定に基づき届け出ます。

記
場所	　	
行為の種類	　	
許可年月日	　　　　　年　　月　　日　　　指令　　第　　　号	
許可期間	　　　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで	
届出事項	　	

添付書類
　許可書の写し