別記第6号様式（第4条関係）

年　　月　　日　　

　和歌山県知事　様

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　

許可事項変更申請書

　下記のとおり、許可事項を変更したいので許可願います。

記
場所	　	
許可年月日	　　　　　年　　　月　　日　　　指令　　第　　　号	
変更事項	新	　	
	旧	　	
変更の理由	　	
添付書類
　(1)　現許可書の写し
　(2)　現許可の申請時添付図書と同種のもので新旧を対照できるもの
　(3)　その他知事が必要と認める図書