別記第5号様式（第3条関係）

年　　月　　日　　

　和歌山県知事　様

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　

占用許可更新申請書

　下記のとおり、占用の許可の期間を更新したいので許可願います。

記
占用の場所	　	
占用の面積等	　	
許可年月日	　　　　　　年　　月　　日　　指令　　第　　　号	
許可期間	　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
更新期間	　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
更新の理由	　	
添付書類
　(1)　位置図、平面図、横断図及び求積図
　(2)　施設又は工作物の構造図及び設計計算書
　(3)　現況写真
　(4)　当該占用に関し、直接利害関係を有する者があるときは、その者の承諾書
　(5)　現許可書の写し
　(6)　その他知事が必要と認める図書