別記第4号様式（第2条関係）

年　　月　　日　　

　和歌山県知事　様

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　

土地の掘削等許可申請書

　下記のとおり、海岸保全区域(一般公共海岸区域)内で土地の掘削(盛土・切土・その他政令で定める行為)を行いたいので、海岸法第8条第1項(第37条の5)の規定により許可願います。

記
行為の目的	　	
行為の内容	　	
行為の期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
行為の場所	　	
行為の方法	　	
添付書類
　(1)　位置図、平面図、横断図及び求積図
　(2)　土量計算書
　(3)　現況写真
　(4)　当該行為に関し、直接利害関係を有する者があるときは、その者の承諾書
　(5)　その他知事が必要と認める図書