別記第2号様式（第2条関係）

年　　月　　日　　

　和歌山県知事　様

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　

土石採取許可申請書

　下記のとおり、海岸保全区域(一般公共海岸区域)内で土石(砂を含む。以下同じ。)を採取したいので、海岸法第8条第1項(第37条の5)の規定により許可願います。

記
採取の目的	　	
採取の期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
採取の場所及び土地の面積	　	
採取の方法	　	
採取量	　	
添付書類
　(1)　位置図、平面図、横断図及び求積図
　(2)　土量計算書
　(3)　現況写真
　(4)　当該行為に関し、直接利害関係を有する者があるときは、その者の承諾書
　(5)　その他知事が必要と認める図書