別記第1号様式（第2条関係）
年　　月　　日　　

　和歌山県知事　様

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　  　

占用許可申請書

　下記のとおり、海岸保全区域(一般公共海岸区域)を占用したいので、海岸法第7条第1項(第37条の4)の規定により許可願います。
記
占用の目的	　	
占用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
占用の場所	　	
施設又は工作物の種類及び構造	　	
占用の面積等	　	
工事実施の方法	　	
工事実施の期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
添付書類
　(1)　位置図、平面図、横断図及び求積図
　(2)　施設又は工作物の構造図及び設計計算書
　(3)　現況写真
　(4)　当該占用に関し、直接利害関係を有する者があるときは、その者の承諾書
　(5)　その他知事が必要と認める図書