別記様式第4号(第5条関係)

雨水浸透阻害行為に関する工事着手届出書

年　　月　　日　

　和歌山県知事　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　和歌山県特定都市河川浸水被害対策法施行細則第5条の規定により、雨水浸透阻害行為に関する工事(許可番号　　　　年　　月　　日　第　　号)について、次のとおり着手しましたので届け出ます。	
　	雨水浸透阻害行為に関する工事の着手年月日	年　　月　　日	　	
	対策工事の着手(予定)年月日	年　　月　　日		
	雨水浸透阻害行為の区域に含まれる地域の名称	　		
	工事施工者
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	住所	　		
		氏名	　		
		連絡場所	(電話番号　　　　　　　)		
		現場管理者の氏名	　		
　	
　　注　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。