別記様式第3号(第4条関係)
雨水浸透阻害行為変更届出書
年　　月　　日　
　和歌山県知事　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　特定都市河川浸水被害対策法第37条第3項の規定により、雨水浸透阻害行為の許可を受けた事項を変更しましたので、次のとおり届け出ます。	
　	雨水浸透阻害行為の許可の許可番号	年　　月　　日　第　　　　　号　	　	
	雨水浸透阻害行為の区域に含まれる地域の名称	　		
	変更に係る事項	雨水浸透阻害行為に関する工事の着手予定年月日	変更後	年　　月　　日　		
			変更前	年　　月　　日　		
		雨水浸透阻害行為に関する工事の完了予定年月日	変更後	年　　月　　日　		
			変更前	年　　月　　日　		
		対策工事の着手予定年月日	変更後	年　　月　　日　		
			変更前	年　　月　　日　		
		対策工事の完了予定年月日	変更後	年　　月　　日　		
			変更前	年　　月　　日　		
	変更の理由	　		
	その他必要な事項	　		
　	
　　注　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。