別記様式第2号(第4条関係)

雨水浸透阻害行為変更許可申請(協議)書

年　　月　　日　

　和歌山県知事　様
申請者(協議者)　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
　特定都市河川浸水被害対策法	第37条第1項
第37条第4項において準用する同法第35条	の規定により、雨水	
浸透阻害行為	の許可を受けた
について協議が成立した	事項の変更について	許可を申請
協議	します。	
　	変更に係る事項	1　雨水浸透阻害行為の区域に含まれる地域の名称	　	　	
		2　雨水浸透阻害行為区域の面積	(m2)		
		3　雨水浸透阻害行為に関する工事の計画の概要	　		
		4　対策工事の計画の概要	　		
	変更の理由	　		
	雨水浸透阻害行為の許可番号	年　　月　　日　第　　　　　号　		
	伴い変更する事項
工事の計画の変更に	1　雨水浸透阻害行為に関する工事の着手予定年月日	年　　　月　　　日　		
		2　雨水浸透阻害行為に関する工事の完了予定年月日	年　　　月　　　日　		
		3　対策工事の着手予定年月日	年　　　月　　　日　		
		4　対策工事の完了予定年月日	年　　　月　　　日　		
	その他必要な事項	　		
	※受付番号	年　　月　　日　第　　　　　号　		
	※変更の許可に付した条件	　		
	※変更の許可番号	年　　月　　日　第　　　　　号　		
　	
　　注　1　変更に係る事項の欄及び工事の計画の変更に伴い変更する事項の欄は、変更をしようとする事項について、変更後のものを記載すること。
　　　　2　その他必要な事項の欄は、雨水浸透阻害行為の許可を受けた事項の変更を行うことについて、都市計画法、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合に、その手続の状況を記載すること。
　　　　3　※印のある欄は、記載しないこと。
　　　　4　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。