別記様式第1号(第2条関係)
雨水浸透阻害行為に関する工事及び対策工事の計画説明書	
設計者
(法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	住所	郵便番号　　　　　　　　電話番号	
	氏名	　	
雨水浸透阻害行為の区域に含まれる地域の名称	　	
雨水浸透阻害行為に関する工事及び対策工事の計画の方針	　	
行為区域(対策工事に係る雨水貯留浸透施設の集水区域が行為区域の範囲を超えるときは、当該超える区域を含む。)内の土地の現況	宅地	池沼	水路	ため池	道路
(法面無)	道路
(法面有)	鉄道線路
(法面無)	鉄道線路
(法面有)	飛行場
(法面無)	飛行場
(法面有)	
	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	
	舗装された土地
(法面を除く。)	舗装された土地
(法面に限る。)	ゴルフ場	運動場	締め固められた土地	山地	植生に覆われた法面	林地・耕地・原野その他	合計	
	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	
行為区域(対策工事に係る雨水貯留浸透施設の集水区域が行為区域の範囲を超えるときは、当該超える区域を含む。)内の土地利用計画	宅地	池沼	水路	ため池	道路
(法面無)	道路
(法面有)	鉄道線路
(法面無)	鉄道線路
(法面有)	飛行場
(法面無)	飛行場
(法面有)	
	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	
	舗装された土地
(法面を除く。)	舗装された土地
(法面に限る。)	ゴルフ場	運動場	締め固められた土地	山地	植生に覆われた法面	林地・耕地・原野その他	合計	
	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	(m2)　	
対策工事に係る雨水貯留浸透施設の計画	行為前の流出係数	　	行為後の流出係数	　	
	行為前の流出雨水量	(m3／秒)　	行為後の流出雨水量	(m3／秒)　	
	雨水貯留浸透施設の計画	名称	容量又は規模及び構造	管理者(帰属先)	
		　	　	　	
		　	　	　	
その他	　	
　注　1　その他の欄は、雨水浸透阻害行為に関する工事又は対策工事に伴い道路を設ける場合に、当該道路の名称、管理者(帰属先)等を記載すること。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。