様式(4)

農 薬 販 売 届 （ 変更届 ・ 廃止届 ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　和歌山県知事　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

                                      氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
                                          法人の場合にあってはその   

　農薬取締法第１７条第１項および２項の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

１　変更する事項
 (1)　販売所の所在地の変更（販売所名も記入のこと）
      （新）
      （旧）

 (2)　代表者の変更
      （新）
      （旧）

 (3)　その他販売届の中で変更のあるもの
      （新）
      （旧）

２　販売届が受理された年月日

備考　１(1)～(3)の項目は必要なものを記入すること。
「１(1) 販売所の所在地」は、インターネットを利用して販売する場合その他の販売所で直接農薬を販売しない場合にあっては、販売者の事務所その他これに準ずる場所を記載すること。