第５号様式

用具器具管理書

１　事業主体名

２　事業名
　　　　　　　年度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業

３　管理用具器具等

用具器具名	
数　　　量	
管　理　場　所	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

４　管理責任者
      住　所
      氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の用具器具等については、善良なる管理を行うとともに、補助金の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保にはしません。

住　　　　所
                                        氏名又は名称