別記第５号様式（第８条関係）

年度紀の国森づくり基金活用事業補助金変更交付申請書

 　                                                     　　　番　　　　　号
　                                                        　　年　　月　　日

　和歌山県知事　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
                                        氏名又は名称                    

　　　年　月　日付け　　第　　号で交付決定通知のあった紀の国森づくり基金活用事業について、下記のとおり内容を変更したいので、紀の国森づくり基金活用事業（公募事業）補助金交付要綱第８条の規定により申請します。
　なお、この申請に当たり和歌山県補助金等交付規則第５条の２に規定する補助金等の交付の除外要件に該当することが判明した場合又は同規則第１０条第２項の規定に違反した場合には、同規則第１７条の規定に基づき補助金等の交付の決定の全部又は一部を取り消されても、何ら異議の申立てを行いません。

記

１　申請額
　　　既交付決定額　　金　　　　　円
　　　今回増減額　　　金　　　　　円の減（増）
　　　変更交付申請額　金　　　　　円

２　計画変更の内容

３　計画変更の理由

４　関係書類
　　　　１　変更事業計画書
　　　　２　変更収支予算書

別記第１号様式（第５条、第８条、第１０条関係）

変更事業計画書

１　事業名	

２　事業区分	

３　事業費
（公募事業補助金）	

 （                ）	

４　事業目的

	

	

５　事業内容

	

	

６　参加者数及び　　　確保方法

	

 参加予定者数　  全体      人（うち県内在住者　　　人）

７　事業場所

	

８　事業実施
　（予定）期間
	
　　　　年　　月～　　　　年　　月

　添付書類
変更の説明に必要な写真等の資料
収支予算書に掲載された金額の根拠となる見積書等（変更に係るもののみ）
　
別記第２号様式（第５条、第８条、第１０条関係）

変更収支予算書

　収入の部

区　　　分	
金　　　　額	
内　　　　　　　　訳	

公募等事業補助金
自己資金
参加料
その他	

	

	

計

	

　（注）参加料を徴収する場合は、その経費の内訳について記入すること。

　支出の部

事業区分	
費　目	
内　 容	
数　 量	
単　 価	
金　 額	
備　考	

	

	

	

	
       円

	
         円

	

	

計

	

	

	

　（注）事業区分ごとに小計を設けること。