別記第４号様式（第８条関係）

年度紀の国森づくり基金活用事業変更承認申請書

 　                                                     　　　番　　　　　号
　                                                        　　年　　月　　日

　和歌山県知事　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
                                        氏名又は名称                    

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定通知のあった紀の国森づくり基金活用事業について、下記のとおり計画変更したいので、紀の国森づくり基金活用事業（公募事業）補助金交付要綱第８条の規定により申請します。

記

１　計画変更の内容

２　計画変更の理由

３　関係書類
　　　　１　変更事業計画書
　　　　２　変更収支予算書

別記第１号様式（第５条、第８条、第１０条関係）

変更事業計画書

１　事業名	

２　事業区分	

３　事業費
（公募事業補助金）	

 （                ）	

４　事業目的

	

	

５　事業内容

	

	

６　参加者数及び　　　確保方法

	

 参加予定者数　  全体      人（うち県内在住者　　　人）

７　事業場所

	

８　事業実施
　（予定）期間
	
　　　　年　　月～　　　　年　　月

　添付書類
変更の説明に必要な写真等の資料
収支予算書に掲載された金額の根拠となる見積書等（変更に係るもののみ）
　
別記第２号様式（第５条、第８条、第１０条関係）

変更収支予算書

　収入の部

区　　　分	
金　　　　額	
内　　　　　　　　訳	

公募等事業補助金
自己資金
参加料
その他	

	

	

計

	

　（注）参加料を徴収する場合は、その経費の内訳について記入すること。

　支出の部

事業区分	
費　目	
内　 容	
数　 量	
単　 価	
金　 額	
備　考	

	

	

	

	
       円

	
         円

	

	

計

	

	

	

　（注）事業区分ごとに小計を設けること。