第８号様式

補助金概算払理由書

１　概算払の理由

２　概算払を必要とする時期と請求額

第１回　　　　年　月（～　月）　　請求額　金　　　　　円
第２回　　　　年　月（～　月）　　請求額　金　　　　　円

３　資金計画

月	
補助対象外経費	
 補助対象経費	
収支累計

（補助対象経費
　内訳）
	
（補助対象歳入
　内訳）

　月末	
歳出	
歳入	
収支	
歳出	
歳入	
収支				

  月	

	

	

	

  月	

	

	

	

  月	

	

	

	

  月	

	

	

	

  月	

	

	

	

  月	

	

	

	

  月	

	

	

	

  月	

	

	

	

  月	

	

	

	

  月	

	

	

	

  月

	

	

	

	

	
注）概算払は、２回を上限とする。
概算払で交付する金額の上限は、交付申請額の９０％とする。
概算払を必要とする時期は、必要に応じ３ヶ月以内の期間とすることができる。

第９号様式

補助金概算払説明書（第　回）

１　概算払請求金額の内訳

項　　目
	
補 助 金 額

（交付決定額）	

既概算払額

今回要求額

合計

備　　考

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

計

	

	

	

	

	

２　概算払の割合
　(1) 補助金交付決定通知額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
  (2) 概算払認定額                                    　　　　　円
　(3) 既概算払額                        　                      円
  (4) 今回概算払要求額                                    　　　円
　(5) 概算払額の合計                     　                     円
  (6) 交付決定通知額に占める概算払合計額の割合                  ％

３　事業の執行状況（実施した内容を簡潔に記載）

４　添付資料

 (1)　領収書、請求書及び契約書等支出見込み額を証明する資料
 (2)　その他

第１０号様式

誓　　　　約　　　　書
                                   　

                                                  　　　   　年　　月　　日

　和歌山県知事　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称                         　　

　紀の国森づくり基金活用事業補助金（以下「補助金」という。）の概算払を請求するに当たり、下記のとおり誓約します。

記

　一　補助金の概算払を受けた事業を適正に執行すること。

　一　補助金の確定額が概算払金額に達しなかった場合は、その差額に相当する金額を速やかに返還すること。