別記第5号様式(第3条関係)

合理化計画認定申請書

年　　月　　日　　
　　和歌山県知事　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、登記している住所、名称及び代表者名	　	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(事務所所在地が工場又は市場の所在地と異なる場合は、次に工場又は市場の所在地及び名称を記入すること。)

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	　工場又は市場の所在地及び名称	　	
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　林業経営基盤の強化等の促進のための資金の融通等に関する暫定措置法第4条第1項の規定に基づき、合理化計画について認定を申請します。

　参考
　　1　設立年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日設立	
　　2　構成員名簿	　□　木材協同組合関係　　□　数人共同の事業体(該当する□にレ(チェック)を記入し、次の名簿に構成員の会社の住所、名称及び代表者名を記入すること。)	

構成員	事務所所在地
会社名
代表者名	　	
構成員	事務所所在地
会社名
代表者名	　	
構成員	事務所所在地
会社名
代表者名	　	
(注)　認定を受けようとする資金に係る様式の合理化計画を添付すること。