別記第1号様式(第3条関係)
　	林業・木材産業改善資金貸付資格認定申請書
(林業・木材産業改善措置に関する計画書)	　	
年　月　日　　
　和歌山県知事　様
住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	会社その他団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び
代表者の氏名	　	

　林業・木材産業改善資金助成法第7条第1項の規定に基づき、林業・木材産業改善措置に関する計画を作成したので、林業・木材産業改善資金の貸付資格の認定を申請します。

林業・木材産業改善措置に関する計画

1　林業・木材産業改善措置の目標
林業・木材産業改善措置の目的	該当するものに○印を記載	添付する別紙	
林業経営又は木材産業経営の改善	　	別紙1	
林業労働に係る労働災害の防止	　	別紙2	
林業労働に従事する者の確保	　	別紙3	
(注)　林業・木材産業改善措置の目標については、その目的の区分に応じ、それぞれ添付する別紙を選択すること。

2　林業・木材産業改善措置の内容及び実施時期
林業・木材産業改善措置の内容	該当するものに○印を記載	添付する別紙	
機械又は施設の導入	　	別紙4	
森林施業の実施に係るもの	　	別紙5	
立木取得に係るもの	　	別紙6	
上記以外の内容のもの	　	別紙7	
(注)　林業・木材産業改善措置の内容については、その区分に応じ、それぞれ添付する別紙を選択すること。

3　林業・木材産業改善措置を実施するのに必要な資金の額及び調達方法
林業・木材産業改善資金貸付残高
円(　年　月　日現在)	　	　	　	
区分	　　総事業費	　	　	資金内訳	
	　	　	　		　	計
	改善資金	その他の借入金	自己資金	
年度	　	　	　		　	　	　	　	　	
年度	　	　	　		　	　	　	　	　	
年度	　	　	　		　	　	　	　	　	
年度	　	　	　		　	　	　	　	　	
　	　	　	　		　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　		　	　	　	　	　	
(注)　1　区分の欄には、改善措置の取組の具体的な内容(機械・施設の導入、間伐の実施、作業路の開設、立木の購入等)を記載すること。また、改善措置に係る具体的な内容が複数ある場合は全て記載することとし、資材購入等の林業・木材産業の経営改善に伴い必要となる改善措置も区分して記載すること。
　　　2　改善措置を複数年で行うことを計画している場合は、各年度ごとの総事業費及び資金内訳を記載すること。
　　　3　上記2に該当する場合、総事業費の計の欄の数値は、別紙4、別紙5、別紙6又は別紙7の所要額の欄の数値と一致させること。
　　　4　法律の特例に該当し、償還期間が10年を超えるもの又は据置期間が3年を超えるものとする場合は、各法律の特例に該当する旨を証明する書類(事業計画の認定書の写し等)を添付すること。
　　　5　上記のほか、知事が必要と認める書類を添付すること。

別紙1(林業経営又は木材産業経営の改善を目的とする場合)

林業・木材産業改善措置の目標

1　林業経営又は木材産業経営の現状と目標
項目	現状	目標	
従業員数
(個人の場合にあっては、家族従事者数を内書きすること。)	人 
(　　　　　　　　　　人)	人 
(　　　　　　　　　　人)	
資本金又は出資金(法人のみ)	万円	万円	
資本整備の状況	　	　	
生産等の状況	　	　	
年間収入
(法人の場合にあっては、年間売上高)	万円	万円	
年間所得
(法人の場合にあっては、年間営業利益)	万円	万円	
(注)　1　資本整備の状況の欄には、事業実施に必要な主な施設、機械器具等の設置状況について記載すること。
　　　2　生産等の状況の欄には、林業又は木材産業に係る経営規模、年間事業量等を記載すること。
　　　3　年間収入の欄及び年間所得の欄には、林業又は木材産業に係るものを記載すること。

2　林業・木材産業改善措置の具体的目標
改善項目	現状(　年度)	目標(　年度)	1との関係	
　	　	　	　	
(注)　1　改善項目の欄には、林業・木材産業改善措置を実施することにより直接効果の現れる指標(生産性の向上、生産量の増加、生産及び販売コストの削減、品質の向上、販売量の増加、売上高の増加等)を記載すること。
　　　2　現状の欄及び目標の欄には、申請時点における改善項目の現状及びそれに係る年度並びに改善措置計画終了時点の目標及びそれに係る年度を原則として数値で記載すること。
　　　3　改善措置を複数年で行うことを計画している場合は、欄を設け、年度ごとの目標を記載すること。
　　　4　1との関係の欄には、林業・木材産業改善措置の具体的目標と1で記載する年間収入又は年間所得との関係を記載すること。

別紙2(林業労働に係る労働災害の防止を目的とする場合)

林業・木材産業改善措置の目標

(林業労働従事者用)
項目	現状　(　年度)	目標　(　年度)	
年間従事日数	日	日	
保有安全衛生施設	　	　	
労働災害防止	　	　	
(注)　1　労働災害防止の欄には、申請時点における災害による労働損失日数等の労働災害防止に係る現状及びそれに係る年度並びに改善措置計画終了時点の目標及びそれに係る年度を記載すること。
　　　2　改善措置を複数年で行うことを計画している場合は、欄を設け、年度ごとの目標を記載すること。

(雇用主(個人を含む。)用)
項目	現状　(　年度)	目標　(　年度)	
従業員数	人	人	
年間延べ雇用量	　	　	
保有安全衛生施設	　	　	
労働災害防止	　	　	
(注)　1　従業員及び延べ雇用量には、家族従事者を含めること。
　　　2　労働災害防止の欄には、申請時点における災害による労働損失日数等の労働災害防止に係る現状及びそれに係る年度並びに改善措置計画終了時点の目標及びそれに係る年度を記載すること。
　　　3　改善措置を複数年で行うことを計画している場合は、欄を設け、年度ごとの目標を記載すること。

別紙3(林業労働に従事する者の確保を目的とする場合)

林業・木材産業改善措置の目標

項目	現状　(　年度)	目標　(　年度)	
従業員数	人	人	
年間延べ雇用量	　	　	
保有福利厚生施設	　	　	
労働従事者の確保	　	　	
(注)　1　従業員及び延べ雇用量には、家族従事者を含めること。
　　　2　労働従事者の確保の欄には、申請時点における新規雇用者数、従業員全体に占める若年(例えば40歳未満)従業員数の割合等の労働従事者の確保に係る現状及びそれに係る年度並びに改善措置計画終了時点の目標及びそれに係る年度を記載すること。
　　　3　改善措置を複数年で行うことを計画している場合は、欄を設け、年度ごとの目標を記載すること。

別紙4(機械・施設の導入の場合)

林業・木材産業改善措置の内容及び実施時期

　　　　年度
項目	現在設置している機械・施設	導入機械・施設	
目的	　	　	
機械・施設名等	　	　	
規格・能力等	　	　	
導入時期	購入　　　　　年　　月　　日	設置予定　　　年　　月　　日	
台数	台	台	
単価	―	円	
所要額	―	円	
その他	処分方法(廃棄・下取・継続使用)	①更新・新規
②新品・中古(　　　　年製造)
③購入・賃貸	
(注)　1　林業・木材産業改善措置の実施が複数年度にまたがる場合は、年度ごとに作成し、導入する機械又は施設が複数ある場合は、表を追加又は加工するなどして様式を変更すること。
　　　2　機械・施設名等及び規格・能力等の欄は、内容が分かる写真又はパンフレットを添付する場合は、記載を省略することができる。
　　　3　その他の欄には、各記入欄に記述できない必要事項を記載すること。

別紙5(森林施業の実施に係るものである場合)

林業・木材産業改善措置の内容及び実施時期

　　　　年度
項目	内容	
目的	　	
施業対象森林の概要	別紙のとおり	
作業種	森林の位置	作業種別の事業計画	
		事業開始時期～終了時期	齢級	面積	材積	延長	所要額	
間伐	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
複層伐	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
作業路の開設・改良	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	
(注)　1　林業・木材産業改善措置の実施が複数年度にまたがる場合は、年度ごとに作成すること。
　　　2　施業対象森林の概要は、所在地、現況(樹種別、林種別又は齢級別の面積及び蓄積)を別紙に記載し、位置を明らかにした図面を添付すること。

別紙6(立木取得を行う場合)

林業・木材産業改善措置の内容及び実施時期

　　　　年度
伐採対象立木	取得予定年月日	取得対象立木	所要額
	
立木所有者の氏名	立木の位置	立木の樹種、樹齢及び材積				
	市町村	地番	林小班	人工林	天然林	計				
				樹種	樹齢	材積	樹種	樹齢	材積	材積				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)　1　林業・木材産業改善措置の実施が複数年度にまたがる場合は、年度ごとに作成すること。
　　　2　伐採対象立木には、権限に基づき管理している立木を記載すること。
　　　3　林小班ごとに記載すること。
　　　4　樹種及び樹齢が複数のものについては、主たるものを記載すること。
　　　5　取得対象立木欄には、林業・木材産業改善資金で取得を予定している立木につき、○印を付すこと。
　　　6　林業・木材産業改善措置の内容に応じて必要となる項目を追加するなど様式を変更すること。
　　　7　取得対象立木を明示した伐採対象立木の位置図を添付すること。
　　　8　木材加工業者と締結した木材の安定供給に係る協定等の写しを添付すること。

別紙7(その他の取組の場合)

林業・木材産業改善措置の内容及び実施時期

　　　　年度　
項目	内容	
・研修
・指導又は助言
・調査
・その他	　	
実施時期	年　　　　　月　　　　　日	
所要額	円	
(注)　1　林業・木材産業改善措置の実施が複数年度にまたがる場合は、年度ごとに作成すること。
　　　2　該当する項目に○印を記載し、内容の欄には、研修等を受ける目的及び研修等の内容(受講先、受講名等)を記載すること。