別記第2号様式(第4条関係)

林業・木材産業改善資金貸付申請書

年　　月　　日　　
　　和歌山県知事　様

　和歌山県林業・木材産業改善資金貸付規則第4条第1項の規定に基づき、下記のとおり林業・木材産業改善資金の貸付けを申請します。
申請者	住所	〒	
	ふりがな	　	電話番号	生年月日	年齢	職業	
	氏名(名称及び代表者名)	　	(　　)	年　　月　　日生	歳	　	
	事業の概要	　	設立の時期
(個人の場合は、事業開始時期)	年　　月　　日	

償還期間	据置期間	資金交付希望日	貸付けに係る事業の内容及び金額	
			事業内容	事業量	事業費	申請額	
年	年	年　月　日	　	　	千円	千円	

償還計画	償還月日

月　日	償還年次	償還額	償還年次	償還額	償還年次	償還額	
		1年目(　　年)	千円	6年目(　　年)	千円	11年目(　　年)	千円	
		2年目(　　年)	千円	7年目(　　年)	千円	12年目(　　年)	千円	
		3年目(　　年)	千円	8年目(　　年)	千円	13年目(　　年)	千円	
		4年目(　　年)	千円	9年目(　　年)	千円	14年目(　　年)	千円	
		5年目(　　年)	千円	10年目(　　年)	千円	15年目(　　年)	千円	

連帯債務者	住所	〒	
	ふりがな	　	電話番号	生年月日	年齢	職業	
	氏名		(　　　)	年　　月　　日生	歳	　	

連帯保証人	住所	〒	
	ふりがな	　	電話番号	生年月日	年齢	職業	
	氏名	　	(　　　)	年　　月　　日生	歳	　	
	住所	〒	
	ふりがな	　	電話番号	生年月日	年齢	職業	
	氏名	　	(　　　)	年　　月　　日生	歳	　	
	住所	〒	
	ふりがな	　	電話番号	生年月日	年齢	職業	
	氏名	　	(　　　)	年　　月　　日生	歳	　	

担保物件の有無	担保物件の内容	
有・無	　	

※以下の欄は、関係機関が記入すること。	
受理機関名	受理年月日	　	
事務(再)委託機関	　	年　　月　　日		
市町村	　	年　　月　　日		
林業事務所等	　	年　　月　　日