別記第10号様式(第5条関係)

業者死亡(解散)届

　次のとおり　　　　　業者が死亡(解散)したので登録証を添えてお届けします。

　　　　　　　　年　　月　　日

住所(又は主たる事務所の所在地)　　　　

氏名(又は名称及び代表者の氏名)　　　　

　　　和歌山県知事　　　　　殿	
登録番号	　	登録年月日	　	
登録業者の住所(又は主たる事務所の所在地)	　	
登録業者の氏名(又は名称及び代表者の氏名)	　	
死亡(解散)年月日	　	
備考