様式第六十一号（第百三十三条関係）

動物用管理医療機器販売・貸与業届出関係事項変更届出書

年　　月　　日　　

　和歌山県知事　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　

（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　

　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第４０条第２項において準用する同法第１０条第１項の規定により動物用管理医療機器販売・貸与業届出関係事項の変更を下記のとおり届け出ます。

記

１　営業所の名称及び所在地

２　変更した事項

３　変更年月日

４　変更理由

５　参考事項
様式第六十一号（第百三十三条関係）                                       【記入例】

動物用管理医療機器販売・貸与業届出関係事項変更届出書

年　　月　　日　　

　和歌山県知事　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　○○県○○市○○町○○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　○○株式会社　　　　　　　　　　　                                   　  代表取締役○○○○
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　

　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第４０条第２項において準用する同法第１０条第１項の規定により動物用管理医療機器販売・貸与業届出関係事項の変更を下記のとおり届け出ます。

記

１　営業所の名称及び所在地
　　名　称　　○○株式会社○○○店
　　所在地    ○○市○○町○○

２　変更した事項
    管理者の変更
　　　　新：○○○○
　　　　旧：□□□□

３　変更年月日
    　　　年　　月　　日

４　変更理由
    人事異動のため

５　参考事項
    担当者：○○○○　　連絡先：○○○-○○○-○○○○
　　写しを提出する書類と原本の提出先：登記事項証明書、○○保健所