様式第五十九号（第百三十一条、第百三十三条関係）

                                     　　 
動物用医療機器営業所廃止　休止　　届出書　
                                     　　 再開

年　　月　　日　　

　和歌山県知事　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　

（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　

　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第40条第１項(第２項)において準用する同法第10条第1項の規定により動物用医療機器営業所の廃止　休止　　を下記のとおり届け出ます。
          　再開
記

許可年月日及び許可番号

        　　　　	　 
１　業務を廃止　　休止　　した営業所の名称及び所在地
            　　　再開

２　業務の廃止、休止又は再開の区分、年月日及びその理由

３　参考事項
様式第五十九号（第百三十一条、第百三十三条関係）                           【記入例】

                                     　　 

動物用医療機器営業所廃止　休止　　届出書　
                                     　　 再開

年　　月　　日　　

　和歌山県知事　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　○○県○○市○○町○○　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　○○株式会社　　　　　　　　　　　                                   　  代表取締役○○○○
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　

　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第40条第１項(第２項)において準用する同法第10条第1項の規定により動物用医療機器営業所の廃止　休止　を下記のとおり届け出ます。
            再開
記

許可年月日及び許可番号

　　　　年　　月　　日          　　和○○○○号

１　業務を廃止　休止　した営業所の名称及び所在地
            　　再開
　　名　称　○○株式会社○○○店
　　所在地  ○○市○○町○○

２　業務の廃止、休止又は再開の区分、年月日及びその理由
　　区分　廃止　　　　○○年○○月○○日
　　理由　組織再編整理のため
　　
３　参考事項
　　担当者：○○○○　　連絡先：○○○-○○○-○○○○