様式第五十七号（第百十六条の六関係）

動物用高度管理医療機器等販売・貸与業許可証再交付申請書

年　　月　　日　　

　和歌山県知事　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　

（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　

　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行令第４６条の規定により動物用高度管理医療機器等販売・貸与業許可証の再交付を受けたいので、下記により申請します。

記

１　営業所の名称及び所在地

２　許可年月日及び許可番号

３　申請理由

４　参考事項

備　考
　　許可証を破り、又は汚したため再交付を申請する場合にあっては、当該許可　証を添付すること。
様式第五十七号（第百十六条の六関係）                                    【記入例】

動物用高度管理医療機器等販売・貸与業許可証再交付申請書

年　　月　　日　　

　和歌山県知事　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　○○県○○市○○町○○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　○○株式会社　　　　　　　　　　　　　                              　   代表取締役○○○○
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　

　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行令第４６条の規定により動物用高度管理医療機器等販売・貸与業許可証の再交付を受けたいので、下記により申請します。

記

１　営業所の名称及び所在地
　　名　称　○○株式会社○○○店
    所在地  ○○市○○町○○

２　許可年月日及び許可番号

    　　　　年　　月　　日          　　　和○○○○号

３　申請理由
    許可証を破いてしまったため

４　参考事項
    担当者：○○○○　　連絡先：○○○-○○○-○○○○