様式第四十六号（第百十二条関係）                                        

動物用医薬品特例店舗販売指定品目変更（追加指定）申請書

年　　月　　日　　

　和歌山県知事　　　　　様
                         　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　    

（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　

　動物用医薬品特例店舗販売指定品目の変更（追加指定）を受けたいので、下記により申請します。

記

許可年月日及び許可番号

１　店舗の名称及び所在地

２　変更（追加）しようとする医薬品の品目、有効成分、分量、用法及び用量、効能又は効果並びに当該品目の製造販売業者の氏名又は名称

３  参考事項

備　考　
　　変更の場合にあっては、記の３に変更前の品目又は変更理由を記載すること。
様式第四十六号（第百十二条関係）                                        【記入例】

動物用医薬品特例店舗販売指定品目変更（追加指定）申請書

年　　月　　日　　

　和歌山県知事　　　　　様
                         　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　○○県○○市○○町○○　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　○○株式会社　　　　　　　　　        　　　　　　　　　　　　　　　　 　代表取締役○○○○    

（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　

　動物用医薬品特例店舗販売指定品目の変更（追加指定）を受けたいので、下記により申請します。

記

許可年月日及び許可番号

　　　　年　　月　　日     　　　　 和○○○○号
　　　　　　　　　　        　

１　店舗の名称及び所在地
名　称　　○○株式会社○○○店
所在地    ○○市○○町○○

２　変更（追加）しようとする医薬品の品目、有効成分、分量、用法及び用量、効能又は効果並びに当該品目の製造販売業者の氏名又は名称
  　別添のとおり
    指定販売品目一覧参考様式に記載し添付

３  参考事項
    担当者：○○○○　　連絡先：○○○-○○○-○○○○