様式第四十四号（第百十一条関係）（三）

                                     　　 
動物用医薬品卸売販売業廃止　休止　届出書　
                                     　　 　再開

年　　月　　日　　

　和歌山県知事　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　

（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　

　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第３８条第２項において準用する同法第１０条第１項の規定により動物用医薬品卸売販売業の廃止　休止　を下記のとおり届け出ます。
   　　 　再開
記

許可年月日及び許可番号

１　営業所の名称及び所在地

２　業務の廃止、休止又は再開の区分、年月日及びその理由

３　参考事項

様式第四十四号（第百十一条関係）（三）
（記入例）
動物用医薬品卸売販売業廃止　休止　届出書                                     　　 　　　　　 再開

年　　月　　日　　

　和歌山県知事　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　○○県○○市○○町○○　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　○○株式会社　　　　　　　　　　　　                                     代表取締役○○○○
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　

　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第３８条第２項において準用する同法第１０条第１項の規定により動物用医薬品卸売販売業の廃止　 休止　を下記のとおり届け出ます
　　　　　 再開

記

許可年月日及び許可番号

　　　　年　　月　　日          　　和○○○○号
１　営業所の名称及び所在地
　　名　称　○○株式会社
　　所在地  ○○市○○町○○
２　業務の廃止、休止又は再開の区分、年月日及びその理由
　　区分　廃止　　　　　　○○年○○月○○日
　　理由　廃業のため
３　参考事項
    担当者：○○○○　　連絡先：○○○-○○○-○○○○