様式第四十号（第九十八条の二関係）

動物用医薬品販売業許可証書換え交付申請書
               
年　　月　　日　　

　和歌山県知事　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　

　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行令第４５条の規定により動物用医薬品販売業許可証の書換え交付を受けたいので、下記により申請します。

記

１　医薬品販売業の種類

２　店舗又は営業所の名称及び所在地

３　許可年月日及び許可番号

４　書換え事項

５　参考事項

備　考
　１　記の４には、許可証の記載事項のうち変更のあった部分を新旧対照して記載すること。
　２　許可証の原本を添付すること。
様式第四十号（第九十八条の二関係）                                       【記入例】

動物用医薬品販売業許可証書換え交付申請書
               
年　　月　　日　　

　和歌山県知事　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　○○県○○市○○町○○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　○○株式会社　　　　　   　　　　　　                               　   代表取締役○○○○
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　

　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行令第４５条の規定により動物用医薬品販売業許可証の書換え交付を受けたいので、下記により申請します。

記

１　医薬品販売業の種類
動物用医薬品○○販売業

２　店舗又は営業所の名称及び所在地
名　称　○○株式会社○○○店
所在地  ○○市○○町○○

３　許可年月日及び許可番号

　　　　　　年　　月　　日          　　和○○○○号

４　書換え事項
    新：代表取締役  ○○○○
　  旧：代表取締役　□□□□
    許可証の記載事項のうち変更のあった部分を新旧対照して記載

５　参考事項
    担当者：○○○○　　連絡先：○○○-○○○-○○○○