別記第3号様式(第8条関係)
入学願書
年　　月　　日　

　和歌山県立　田辺産業技術専門学院長　様

　貴学院で施設外訓練を受けたいので、出願します。

ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日　	年齢	歳　	
氏名	　					
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　)　　　―
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯電話(　　　)　　　―	
受講コース名	OA事務初級科　　　訓練コース番号：5-07-30-087-03-0057	
受講の期間	　　　　　令和7年4月16日（水）　から　令和7年7月15日（火）	
申込前の事業所	事業所名	　	
	所在地	　	
	職種	　	
	離職年月日	　	
職業訓練受講歴	有・無	公共・基金求職者支援	科　　	受講期間	　　　　年　　月
～　　　　年　　月	
		公共・基金求職者支援	科　　		　　　　年　　月
～　　　　年　　月	
		公共・基金求職者支援	科　　		　　　　年　　月
～　　　　年　　月	
申込みの具体的理由	　	

※公共職業安定所記載欄	
　所管公共職業安定所
　　和歌山・橋本・海南・湯浅・御坊・田辺・新宮・串本(該当項目に○印)
　　　　　担当者名	
　	応募者区分	○受講指示　①雇用保険法第15条第1項
　　　　　　②労働施策の総合的な推進並びに労働者の雇用の安定及び職業生活の充実等に関する法律施行規則　第　　条第　　項第　　号	　	
		○支援指示		
		○受講推薦		
		○その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
　	
備考　受講コース名は、受講を希望する施設外訓練のコース名を記入すること。