収　入

印　紙

  様式第四（第五条関係）

薬 剤 師 免 許 証 書 換 交 付 申 請 書

　　１　登録の年月日

    ２　薬剤師名簿登録番号

    ３　書換交付申請の理由

４　旧姓併記の有無。（有の場合は希望する旧姓）
有・無

      　上記により、薬剤師免許証の書換交付を申請します。

  　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

                                     本　　籍 （国籍）
                                     住　　所
                                             ふりがな
     　　　　                        氏　　名   　　　　　　　　　　　（男・女）
                                                    年　　　月　　　日生
電　　話　　　　（　　　）

    　厚生労働大臣　殿

  （注意）
  　１　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
  　２　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
  　３　収入印紙には、消印をしないこと。