別記第48号様式(第45条関係)

吸収(新設)分割認可申請書

年　　月　　日　

　和歌山県知事　様
　	申請者	主たる事務所所在地	〒　　電話番号　　　　(　　)
	
		医療法人名代表者の氏名	印　	
　		主たる事務所所在地	〒　　電話番号　　　　(　　)
	
		医療法人名代表者の氏名	印　	
　医療法人を吸収（新設）分割したいので、医療法(昭和23年法律第205号)第60条の3第4項（同法第61条の3において読み替えて準用する。）の規定により申請します。

　添付書類
　　1　理由書
　　2　医療法第60条の3第1項又は第3項（同法第61条の3において読み替えて準用する。）の手続を経たことを証する書類
　　　　社団の医療法人にあっては、社員総会の議事録
　　　　財団の医療法人にあっては、理事会(評議員会)の議事録
　　3　吸収分割契約書又は新設分割契約書の写し
　　4　分割後存続する医療法人又は分割によって設立する医療法人の定款又は寄附行為
　　5　分割前の各医療法人の定款又は寄附行為
　　6　分割前の各医療法人の財産目録及び貸借対照表
　　7　分割後2年間の事業計画及びこれに伴う予算書
　　8　新たに就任する役員の就任承諾書及び履歴書
　　9　開設しようとする病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の管理者となるべき者の氏名を記載した書面及び管理者の医師（歯科医師）免許証等の写し
　　10　その他知事が必要とする書類