清算人の就任登記届

年　　月　　日　

　和歌山県知事　様
　	届出者	主たる事務所所在地	〒　　　電話番号　　　(　　　)
	
		医療法人名	　	
		清算人の氏名	　	
　当医療法人の清算人として就任登記を行ったので、医療法施行令(昭和23年政令第326号)第5条の12の規定により届け出ます。

記

1　就任した清算人の住所及び氏名
住所	〒　　　　　　　電話番号　　　　(　　　)
	
(ふりがな)
氏名	　	
2　清算人と法人との関係(当該清算人を選出した理由)
　	
3　法人の解散した理由
　	
4　登記年月日
　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	

　添付書類
　　1　登記事項証明書
　　2　清算人の履歴書
　　3　清算人の就任承諾書