別記第46号様式(第43条関係)

一時役員選任申請書

年　　月　　日

　和歌山県知事　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　
医療法人名　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　印

　下記の者を、本法人の一時役員に選任していただきたく、医療法(昭和23年法律第205号)第46条の5の3第2項（同法第46条の６の2第3項で準用する場合を含む。）の規定により申請します。

記

1　一時役員に選任されるべき者
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　性別
　　　生年月日　　　　　　　　　　　　　　　職業
　　　一時役員に選任する理由

2　選任を必要とする理由

　添付書類
　　1　一時役員の履歴書
　　2　一時役員の就任承諾書
　　3　役員及び社員(評議員)の名簿
　　4　その他知事が認めるもの