登記完了届

年　　月　　日

　和歌山県知事　　　様
　	届出者	主たる事務所所在地	〒　　　電話番号　　　(　　　)　　　	
		医療法人名代表者の氏名		
　下記のとおり登記を完了したので、医療法施行令(昭和23年政令第326号)第5条の12の規定により届け出ます。

記

1　登記事項(該当番号を○で囲むこと。)
(1)　設立
(2)　従たる事務所の新設
(3)　事務所の移転
(4)　解散
(5)　合併
(6)　分割
(7)　清算の結了
(8)　その他登記事項の変更(変更内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
2　登記年月日
　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　添付書類
　　登記事項証明書