別記第43号様式(第40条関係)

吸収(新設)合併認可申請書

年　　月　　日　

　和歌山県知事　様
　	申請者	主たる事務所所在地	〒　　電話番号　　　　(　　)
	
		医療法人名代表者の氏名	印　	
　		主たる事務所所在地	〒　　電話番号　　　　(　　)
	
		医療法人名代表者の氏名	印　	
　医療法人を吸収（新設）合併したいので、医療法(昭和23年法律第205号)第58条の2第4項（同法第59条の2において読み替えて準用する場合を含む。）の規定により申請します。

　添付書類
　　1　理由書
　　2　医療法第58条の2第1項又は第3項（同法第59条の2において読み替えて準用する場合を含む。）の手続を経たことを証する書類
　　　　社団の医療法人にあっては、社員総会の議事録
　　　　財団の医療法人にあっては、理事会(評議員会)の議事録
　　3　吸収合併契約書又は新設合併契約書の写し
　　4　合併後存続する医療法人又は合併によって設立する医療法人の定款又は寄附行為
　　5　合併前の各医療法人の定款又は寄附行為
　　6　合併前の各医療法人の財産目録及び貸借対照表
　　7　合併後2年間の事業計画及びこれに伴う予算書
　　8　新たに就任する役員の就任承諾書及び履歴書
　　9　開設しようとする病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の管理者となるべき者の氏名を記載した書面及び管理者の医師免許証等の写し
10　その他知事が必要とする書類