定款(寄附行為)変更認可申請書
年　　月　　日　
　和歌山県知事　様

　	申請者	主たる事務所所在地	〒　　電話番号　　　(　　　)
	
		医療法人名代表者の氏名	　　　	
　下記のとおり定款(寄附行為)の変更をしたいので、医療法(昭和23年法律第205号)第54条の9第3項の規定により申請します。
記
1　定款(寄附行為)変更の内容
　	
2　定款(寄附行為)変更の事由
　	

　添付書類
　　1　定款又は寄附行為の変更内容(新旧対照表を添付すること。)及びその事由を記載した書類
　　2　現行の定款又は寄附行為の写し
　　3　定款又は寄附行為に定められた変更に関する手続を経たことを証する書類
　　　 社団の医療法人にあっては、社員総会の議事録
　　　 財団の医療法人にあっては、理事会(評議員会)の議事録

　A　定款又は寄附行為の変更が、当該医療法人が新たに病院、医療法第39条第1項に規定する診療所、介護老人保健施設又は介護医療院を開設しようとする場合に係るものであるときは、上記1から3まで及び次の書類を添付すること。
　　4　当該医療法人の開設しようとする病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の診療科目、従業員の定員並びに敷地及び建物の構造設備の概要を記載した書類
　　5　開設しようとする病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の管理者となるべき者の氏名を記載した書面及び管理者の医師免許証等の写し
　B　定款又は寄附行為の変更が、当該医療法人が医療法第42条各号に掲げる業務を行う場合に係るものであるときは、上記1から3まで及び次の書類を添付すること。
　　6　当該業務に係る施設の職員、敷地及び建物の構造設備の概要並びに運営方法を記載した書類
　C　定款又は寄附行為の変更が、社会医療法人である医療法人が医療法第42条の2第1項の収益業務を行う場合に係るものであるときは、上記1から3まで及び次の書類を添付すること。
　　7　収益業務の概要及び運営方法を記載した書類
　A～Cのいずれかに該当する場合、次の書類を添付すること。
　　8　定款又は寄附行為変更後2年間の事業計画及びこれに伴う予算書

　　9　新たに基金の拠出又は寄附を受ける場合、その契約書又は申込書の写しとそれが不動産であるときはその登記事項証明書及びその評価額を証明する書類
　　10　土地、建物等を賃借する場合、その契約書の写し及びその登記事項証明書

　(注)1　事業計画は新たな事業の発足に要する土地、建物、機械器具、備品及び医薬品等の調達方法、当面の運転資金について、新たに開設する施設はもちろん、法人全体の資産との関連についての計画又は経営の見通しをできる限り詳細に記載すること。
　　　2　変更予算書は、現行、変更後、増減に分けること。