別記第36号様式(第32条関係)

理事長選出特例認可申請書

年　　月　　日　

　和歌山県知事　様

　	申請者	主たる事務所所在地	〒　　電話番号　　　　(　　)
	
		医療法人名代表者の氏名	印　	
　医療法人の理事長を医師(歯科医師)以外の理事のうちから選出したいので、医療法(昭和23年法律第205号)第46条の6第1項ただし書の規定により申請します。

記

1　理事長に選出しようとする理事の住所及び氏名
住所	〒　　　電話番号　　　　(　　)
	
氏名	　	
2　理事長を医師又は歯科医師でない理事のうちから選出する理由
　	

　添付書類
　　1　理事長就任予定者の履歴書
　　2　認可されれば理事長に就任する旨の承諾書