別記第35号様式(第33条関係)

管理者理事特例認可申請書

年　　月　　日

和歌山県知事　様

　	申請者	主たる事務所所在地	〒　　電話番号　　　(　　)	
		医療法人名代表者の氏名	印	
　　医療法人の開設する病院等の管理者の一部を理事に加えないこととしたいので、医療法(昭和23年法律第205号)第46条の5第6項ただし書の規定により申請します。

記

1　理事に加えない管理者の住所及び氏名
住所	〒　　　電話番号　　　(　　　)	
氏名	　	
2　当該管理者の管理する病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の名称及び所在　地
名称	　	
所　在　地	〒　　　電話番号　　　(　　　)	
3　当該管理者を理事に加えない理由